Page 54 - EDUCAÇÃO MÉDICA E SAÚDE - A Mudança é Possível!
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de afastamento da classe média e do setor médico hospitalar privado mais
         competitivo do sistema público de serviços. Embora possa ser visto como
         princípio de seletividade da clientela em um processo de discriminação
         positiva, este processo fragiliza o sistema público, que enfrenta contextos
         de recessão econômica e de redução do gasto social, devido à exclusão
         dos segmentos com maior poder de vocalização.
               As transformações em curso no campo das políticas sociais
         apresentam dois movimentos concomitantes: a) desde o central para
         o local; b) desde o público para o privado, podendo-se afirmar que se
         está processando uma readequação do padrão de relacionamento entre
         Estado e sociedade.
               No eixo que vai do central para o local encontra-se a estratégia
         de construção democrática de sistemas de proteção social universais
         e controlados socialmente, enquanto no eixo que vai do público para
         o privado encontra-se a estratégia de racionalização voltada para o
         aumento da produtividade e da eficiência com redução do gasto público.
         No cruzamento destes dois eixos encontram-se várias possibilidades de
         combinação.
               A orientação da maioria das agências financeiras internacionais é
         baseada nos princípios da descentralização, privatização e focalização,
         acarretando o risco da segmentação das clientelas das políticas sociais. Ao
         Estado é reservado o papel de protetor das parcelas mais pobres, aquelas
         que deverão ser assistidas pelos sistemas públicos de saúde, enquanto
         os setores privados se encarregariam das parcelas de melhor nível de
         renda, cuja capacidade adicional de contribuição representa perspectiva
         de atender aos interesses de maior lucro.
               É evidente que a alternativa a prevalecer vai depender da articulação
         das forças sociais em torno de suas demandas e sua presença nos cenários
         políticos nacionais. Embora, como alerta Fleury (1994), “a tendência atual
         da política social na América Latina, seja de fornecer os mecanismos e
         instrumentos capazes de regulamentar e legitimar a segmentação social
         existente, não mais através de um sistema que transforma benefícios em
         privilégios entre os incluídos e pune aos demais com a exclusão, mas
         sim através de um sistema universal de inclusão segmentada na condição
         da cidadania”.
               As reformas tendem a enfatizar a necessidade de reforçar a
         capacidade do setor saúde para mobilizar e negociar a ação de outros
         setores que podem ter impacto sobre a situação de saúde da população.
         No entanto, esta diretriz de intersetorialidade, na prática, é geralmente


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